Deze website gebruikt cookies om de website te verbeteren en om advertenties te filteren naar uw interesses. Als u geen cookies wilt accepteren, kunt u hier klikken voor meer informatie.

OK

Patiëntregistratie

Om u toegang te kunnen geven tot de beveiligde patientenomgeving en de online diensten op deze website, moeten wij uw identiteit eenmalig kunnen controleren.

Vul daartoe het onderstaande registratie formulier in. Dit hoeft u slechts eenmalig te doen. Na uw aanmelding worden uw gegevens door de praktijk gecontroleerd. Daarna ontvangt u per email goedkeuring danwel afkeuring van uw aanmelding.

Voor onze eigen "papieren" administratie verzoeken wij u ook de VERKLARING VAN INSCHRIJVING in te vullen en af te geven bij de praktijk. Deze vindt u tevens op deze website. Om uw BSN op te kunnen vragen en in te voeren in onze computer hebben wij daarbij een GELDIGE LEGITIMATIE nodig.

Ook  verzoeken wij u bij de vorige huisarts de medische gegevens op te vragen.

De velden met een sterretje (*) hieronder zijn verplichte velden.

Voorletters*
Voornaam*
Tussenvoegsel
Achternaam*
BSN nr*
Straat*
Huisnummer*
Postcode*
Plaats*
Telefoonnummer*
Geboortedatum*
Geslacht* Man Vrouw
Naam Zorgverzekeraar*
Verzekerdennummer*
E-mailadres*
Wachtwoord*
Herhaal wachtwoord*
 
Ja, ik ga akkoord met de privacyverklaring*
 
Verificatie*
Ter voorkoming van misbruik van dit formulier door kwaadwillende gebruikers dient u hieronder in het vakje een vinkje te zetten en eventueel de vraag die verschijnt te beantwoorden. Zonder deze stap is verzending van dit formulier niet mogelijk.
De captcha was incorrect ingevuld.