• Welkom bij huisartsenpraktijk Marepark
  • Inschrijfformulier
  • Aanbod zorg
    • Reisadvies
    • POH-S en POH-GGZ
    • Griepvaccinaties 2020
    • Gezondheidsinformatie
  • Aanwezigheid
    • Vakanties Huisartsen 2021
  • Spreekuren
    • Inloopspreekuur
    • Afspraak maken
    • Huisbezoek
    • Spreekuur assistenten
    • Terugbelspreekuur huisartsen
    • Wrattenspreekuur
  • Medewerkers
    • Stagiaire
  • Bereikbaarheid en Openingstijden
    • Routebeschrijving
    • Contactformulier
    • Geografisch werkgebied
  • Herhaalrecepten
  • Vergoeding Zorgverzekeraar
  • Klachtenregeling wkkgz
  • Marepark huisregels
  • Zelftests
  • A
  • A
  • A

Inschrijfformulier

  • U kunt u aanmelden als nieuwe patiënt in onze praktijk door onderstaande gegevens in te vullen. Wij zullen daarna zo spoedig mogelijk contact met u opnemen om de inschrijving af te ronden.
  • Persoonsgegevens

  • Adresgegevens

  • Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer

  • Gegevens vorige huisarts

    Wij verzoeken u de vorige huisarts op de hoogte te brengen van uw inschrijving.
  • Medische gegevens

  • Bent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen? (bijv. penicilline, lactose) Zo, ja voor welke geneesmiddelen en/of hulpstoffen; wat zijn de bijwerkingen?
  • Geneesmiddel en/of hulpstofBijwerking 
    Nieuwe rij toevoegen Deze rij verwijderen
  • Naam geneesmiddelHoeveel mgGebruik per dag 
    Nieuwe rij toevoegen Deze rij verwijderen
  • Gebruikt u zelfzorgmiddelen / alternatieve middelen / voedingssupplementen? (denk hierbij aan pijnstillers, maagtabletten, vitaminepreparaten, Sint Jans kruid)
  • Heeft u problemen met het gebruik van een geneesmiddel? Bijvoorbeeld moeilijk doorslikken, openen verpakking, oog druppelen, spuiten van insuline, vergeten op tijd in te nemen?
  • Welk geneesmiddel geeft problemen?Welk probleem heeft u? 
    Nieuwe rij toevoegen Deze rij verwijderen
  • Heeft u een chronische ziekte of komt deze ziekte in uw familie voor?

  • Suikerziekte
  • Hart/vaatziekte
  • Nierziekte
  • Hoge bloeddruk
  • Astma of COPD
  • Andere ziektenBij uIn uw familie 
    Nieuwe rij toevoegen Deze rij verwijderen
  • Leefstijl

  • Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg.
  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
  • Welkom bij huisartsenpraktijk Marepark
  • Inschrijfformulier
  • Aanbod zorg
    • Reisadvies
    • POH-S en POH-GGZ
    • Griepvaccinaties 2020
    • Gezondheidsinformatie
  • Aanwezigheid
    • Vakanties Huisartsen 2021
  • Spreekuren
    • Inloopspreekuur
    • Afspraak maken
    • Huisbezoek
    • Spreekuur assistenten
    • Terugbelspreekuur huisartsen
    • Wrattenspreekuur
  • Medewerkers
    • Stagiaire
  • Bereikbaarheid en Openingstijden
    • Routebeschrijving
    • Contactformulier
    • Geografisch werkgebied
  • Herhaalrecepten
  • Vergoeding Zorgverzekeraar
  • Klachtenregeling wkkgz
  • Marepark huisregels
  • Zelftests

Over de praktijk

  • Routebeschrijving
  • Medewerkers

Gezondheidsinformatie

Informatie over gezondheid en ziekte

Onze praktijk heeft het NPA keurmerk

Contact

Spoednummer 030 - 6667256

Marepark

Touwslagerslaan 247
3454 GX DE MEERN
Telefoon:
030 - 6661268
Fax:
030 - 6621028
Routebeschrijving >

Spoed

Buiten openingstijden:

Spoedpost Noordwest Utrecht

Soestwetering 1
3543 AZ Utrecht

088-1309620

Patiëntomgeving

Naar de patiëntomgeving

herhaalrecepten

Herhaalrecepten aanvragen

Documenten

INSCHRIJFFORMULIER

AANVRAAGFORMULIER MEDISCHE GEGEVENS

CESAR/ MENSENDIECKTHERAPIE

DIËTISTEN

FYSIOTHERAPIE

LOGOPEDIE

MEDISCHE KEURINGEN

WRATTENBEHANDELING

PRIVACYVERKLARING

© 2021 Marepark -
  • Privacyverklaring
  • Cookiewetgeving