Inschrijfformulier Wij nemen patiënten aan die wonen in: De Meern en alle nieuwe aangrenzende wijken. Ons uitgangspunt is dat wij vanuit de praktijk binnen 10 minuten bij de patiënt kunnen zijn. U kunt u aanmelden als nieuwe patiënt in onze praktijk door onderstaande gegevens in te vullen. Wij zullen daarna zo spoedig mogelijk contact met u opnemen om een afspraak te maken voor het afronden van de inschrijving. U kunt ook zelf bellen voor een afspraak.PersoonsgegevensGeslacht*ManVrouwAchternaam*MeisjesnaamVoorletters*Roepnaam*Geboortedatum* GeboorteplaatsBeroepBurgerlijke staatAdresgegevensStraatnaam*Huisnummer*Postcode*Woonplaats*Telefoonnummer*MobielE-mail* Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer Naam zorgverzekeraar*UZOVI nummerVerzekeringsnummer*Verzekering begindatum* BurgerServiceNummer*Contactpersoon*Nieuwe apotheek*Gegevens vorige huisarts Wij verzoeken u de vorige huisarts op de hoogte te brengen van uw inschrijving.Naam*AdresPlaats*TelefoonnummerE-mail Medische gegevensBent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen? (bijv. penicilline, lactose) Zo, ja voor welke geneesmiddelen en/of hulpstoffen; wat zijn de bijwerkingen?Geneesmiddel en/of hulpstofBijwerking Gebruikt u medicijnen?*JaNeeNaam geneesmiddelHoeveel mgGebruik per dag Heeft u problemen met het gebruik van een geneesmiddel? Bijvoorbeeld moeilijk doorslikken, openen verpakking, oog druppelen, spuiten van insuline, vergeten op tijd in te nemen? Welk geneesmiddel geeft problemen?Welk probleem heeft u? Maakt u gebruik van een weekdoseersysteem voor uw geneesmiddelen?*JaNeeHeeft u een chronische ziekte of komt deze ziekte in uw familie voor?SuikerziekteBij uJaNeeIn uw familieJaNeeHart/vaatziekteBij uJaNeeIn uw familieJaNeeNierziekteBij uJaNeeIn uw familieJaNeeHoge bloeddrukBij uJaNeeIn uw familieJaNeeAstma of COPDBij uJaNeeIn uw familieJaNeeAndere ziektenBij uIn uw familie Komen er in uw familie erfelijke ziekten/ aandoening voor?JaNeeWelke?Krijgt u een griepvaccinatie?*JaNeeWaarom?Bent u onder behandeling van een specialist?JaNeeBij wie / welk ziekenhuisBent u wel eens geopereerd?JaNeeWaaraan en wanneer?Zijn er onderwerpen waarvan u vindt dat de huisarts ervan op de hoogte moet zijn. Hieronder kunt u deze onderwerpen aangevenLeefstijlRookt u?JaNeeHoeveel sigaren/ sigaretten per dag?Gebruikt u alcohol?JaNeeHoeveel consumpties per dag/ per week?Gebruikt u drugs?JaNeeWelke?Toestemming voor het LSP = landelijk schakelpunt. Als u toestemming geeft kan uw behandelaar op de huisartsenpost en/of de apotheek via het LSP een samenvatting inzien van uw huisartsendossier.JaNeeOverige opmerkingenOm uw inschrijving af te ronden maakt u een afspraak met de assistente. Wij vragen u om mee te nemen:1. Een (kopie van een) geldig legitimatiebewijs2. Uw medicatielijst, op te vragen bij uw vorige apotheek (wij zijn verplicht binnen 24 uur na definitieve inschrijving hiervan op de hoogte te zijn).Vergeet niet uit te schrijven bij uw vorige huisarts en door te geven dat u zich bij onze praktijk inschrijft.RecaptchaCommentsDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.